North Platte Physical Therapy, Bear Lodge Rehabilitation, Big Country Rehabilitation, Monument Physical Therapy - Effective Date: April 14, 2003
THIS NOTICE DESCRIBES HOW HEALTH INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION PLEASE REVIEW IT CAREFULLY
WHO WILL FOLLOW THIS NOTICE (including affiliates): North Platte Physical Therapy; Big Country Rehabilitation
OUR PLEDGE REGARDING HEALTH INFORMATION: We are required by law to make sure that health information that identifies you is kept private; to give you this notice of our legal duties/privacy practices with respect to health information about you; and to follow the term of the notice that is currently in effect.
HOW WE HAVE USED AND DISCLOSE HEALTH INFORMATION ABOUT YOU: The following categories describe different ways that we use and disclose health information. Not every use of disclosure in a category will be listed. However, all of the ways are permitted to use and disclose information will fall within one of the categories.
For Treatment: We may use health information about you to provide you with health care treatment or services. We may disclose health information about you to doctors, nurses, technicians, health students, or other personnel who are involved in taking care of you. They may work at our offices, at a doctor"s office or other health care providers to whom we may refer you. For example, we may contact your physician"s office and speak with a nurse regarding any concern we may have about unusual swelling associated with your ankle rehabilitation.
For Payment: We may use and disclose health information about you so that the treatment and services you receive from us may be billed to and payment collected from you, and insurance company, or a third party. For example, we may need to give your health plan information about your visit so your health plan will pay us to reimburse you for your treatment.
For Health Care Operations: We may use and disclose health information about you for operations of our facility. These uses and disclosures are necessary to run our practice and made sure that all of our patients receive quality care. For example, we may use health information to review our treatment and services and to evaluate the performance of our staff in caring for you and documenting that care.
As Required By Law: We will disclose health information about you when required by federal, state, or local law.
Military or Veterans: If you are a member of the armed forces or separated/discharged from military services, we may release health information about you as required by military command authorities of the Department of Veteran Affairs as may be applicable.
Workers" Compensation: We may release health information about you for Workers" Compensation of other similar programs. These programs provide benefits for work-related injuries or illness.
Public Health Risks: We may disclose health information about you for public health activities. These activities generally include but are not restricted to reporting reactions to medications or problems with products and notifying people of recalls of products they may be using.
Health Oversight Activities: We may disclose health information about you to a health oversight agency for activities authorized by law. These oversight activities include, for example, audits, investigations, and licensure.
Lawsuits and Disputes: If you are involved in a lawsuit or a dispute, we may disclose health information about you in response to a court or administrative order. We may also disclose health information about you in response to a court order, subpoena, discovery request, or other lawful process by someone else involved in the dispute, but only if efforts have been made to tell you about the request or to obtain an order protecting the information requested.
Law Enforcement: We may release health information if asked to do so by a law enforcement official in response to a court order, subpoena, warrant, summons, or similar process.
Coroners and Health Examiners: We may release health information to a coroner or health examiner.
Inmates: If you are an inmate of a correctional institution or under the custody of a law enforcement official, we may release health information about you to a correctional institution or law enforcement official.
YOUR RIGHTS REGARDING HEALTH INFORMATION ABOUT YOU: You have the following rights regarding health information we maintain about you.
Right to Inspect and Copy: You have the right to inspect and copy the protected health information that we maintain. Usually this includes health and billing records. You must submit your request in writing to the Privacy Officer. If you request a copy of the information, we may charge a fee for the costs of copying, mailing, or other supplies and services associated with your request. Your request will generally be approved unless there are legal or medical reasons to deny the request. If you are denied access to health information, you may request that the denial by reviewed.
Right to Amend: If you feel that health information we have about you is incorrect or incomplete, you may ask us to amend the information. You have the right to request an amendment for as long as we keep the information. To request an amendment form please contact the Privacy Officer in writing and a form will be mailed to you. Completion of the form must either be legibly handwritten or typed and returned to the Privacy Officer. You must provide a reason that supports your request for an amendment. We may deny your request for an amendment if it is not in writing or does not include a reason to support the request. In addition, we may deny your request if you ask us to amend information that:
Any amendment that we make to your health information will be disclosed to those with whom we disclose information as previously specified.
Right to an Accounting Disclosure: You have the right to request a list of accounting for any disclosure or your health information we have made, except for uses and disclosures for treatment, payment, and health care operations, as previously described. To request this List of Disclosure, you must submit your request in writing to the Privacy Officer. Your request must state a time period which may not be longer than six years and may not include dates before April 14, 2003. The first list you request within a 12 month period will be free. For additional lists, we may charge you for the costs of providing the list. We will not notify you of the cost involved and you may choose to withdraw or modify your request at that time before any costs are incurred. We will mail you a list of disclosures within 30 days of your request.
Right to Request Restriction: You have the right to request a restriction of limitation on the health information we use or disclose about you for treatment, payment, or health care operations. You also have the right to request a limit on the health information we disclose about you to someone who is involved in your care or the payment of your care, such as a family member or friend. For example, you could ask that we not disclose information to your spouse about treatments. We are required to agree to your request for restrictions if it is not feasible for us to ensure our compliance or believe it will negatively impact the care we may provide you.
IF we do agree, we will comply with your request unless the information is needed to provide you emergency treatment. To request a restriction, you must make your request, in writing, to the Privacy Officer.
Right to Request Confidential Communications: You have the right to request that we communicate with you about health matters in a certain way or at a certain location. For example, you can ask that we only contact you at home or by mail to a post office box. To request confidential communications, you must make your request, in writing, to the Privacy Officer. We will not ask you the reason for your request. We will accommodate all reasonable requests. Your request must specify how or where you wish to be contacted.
CHANGES TO THIS NOTICE: We reserve the right to change this notice. We reserve the right to make the revised or changed notice effective for health information we already have about you as well as any information we receive in the future. We will post a copy of the current notice in our facility. This notice will contain, on the first page, in the top right corner, the effective date. In addition, each time you register for treatment, we will offer you a copy of the current notice in effect if our records indicate you have not been provided with the revised or changed notice.
COMPLAINTS: If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with us. To file a complaint, contact the Privacy Officer. All complaints must be submitted in writing. You will not be penalized for filing a complaint.
Contact Information:
The name and address of the person you can contact for further information or to request any forms concerning our privacy practices is:
Todd Gentzler, M.P.T.
PO Box 1790
Douglas, WY 82633
307-358-9464
Effective Date: This notice is effective on or after April 14, 2003
Acknowledgment of Receipt of this Notice: We will request that you sign a separate notice acknowledging you have received a copy of this notice. If you choose, or are not able to sign, a staff member will sign their name and date that the notice was provided for you. This acknowledgement will be filed with your records.
Please sign the following acknowledgement. (print this page - only pages 1 & 2 should be necessary)
I, ____________________________________________________ received a copy of the Notice of Privacy
Practices from North Platte Physical Therapy or a designated affiliate on the _____ day of __________________.
This acknowledgement will be filed with your records.
AVISO DE HIPAA SOBRE PRàCTICAS DE PRIVACIDAD
North Platte Physical Therapy
Fecha de Vigencia 14 de Abril de 2003
ESTE AVISO SE APLICARà A (incluyendo entidades afiliadas):
North Platte Physical Therapy;Big Country Rehabilitation; and Weston County Rehab
NUESTRA PROMESA EN CUANTO A LA INFORMACIà“N SOBRE SU SALUD:
La ley requiere: que nos aseguremos que la información sobre salud que lo identifique se mantenga privada; que le demos este aviso sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad en cuanto a la información sobre su salud; y a aceptar los términos del aviso que este vigente.
COMO PODEMOS UTILIZAR Y DECLARAR INFORMACIà“N SOBRE SU SALUD:
Las siguientes categoràas describen diferentes formas en que utilizamos y declaramos información sobre salud. No todas las formas serán incluidas en la lista. Sin embargo, todas las formas en que nos es permitido utilizar y declarar información cabrán dentro de una de las categoràas en la lista.
Para Tratamiento: Podremos utilizar información sobre su salud para prestarle tratamiento o servicios de salud. Podremos declarar información sobre su salud a médicos, enfermeras, técnicos, estudiantes de salud, u otro personal involucrado en su atención. Estas personas podrán trabajar en nuestras oficinas, en la oficina del médico o de otros proveedores de atención de salud a quienes podremos referirlo. Por ejemplo, podremos comunicarnos con la oficina de su médico y preguntar a una enfermera por cualquier hinchazón inusual que se relacione con la rehabilitación de su tobillo.
Para Pagos: Podremos utilizar y declarar información sobre su salud para que el tratamiento y los servicios que reciba de nuestra parte le sean cobrados, o sean cobrados a una compaà±àa de seguros, o a una tercera parte. Por ejemplo, podremos tener necesidad de dar información sobre su visita a su plan de seguros para que este nos pague o le reembolse por su tratamiento.
Para Operaciones de Atención de Salud: Podremos utilizar información sobre su salud para las operaciones de nuestra clànica. Esto es necesario para la operación de nuestra práctica y para garantizar que todos nuestros pacientes reciban atención de alta calidad. Por ejemplo, podremos utilizar información sobre su salud para poner al dàa nuestro tratamiento y nuestros servicios y para evaluar la competencia de nuestros empleados en su atención y para documentar esa atención.
La Ley Requiere: Que declaremos información de su salud cuando esto sea requisito de la ley federal, estatal, o local.
Militares o Veteranos: Si usted forma parte de las fuerzas armadas o si ha sido separado o relevado del servicio militar, podremos declarar información sobre su salud por solicitud de las autoridades de comando militar o por el Departamento de Asuntos de Veteranos.
Compensación de Trabajadores: Podremos revelar información sobre su salud al programa de Compensación de Trabajadores u otros programas similares. Estos programas ofrecen beneficios por perjuicios o enfermedades relacionados con su empleo.
Riesgos de Salud Pública: Podremos declarar información sobre su salud para actividades de salud pública. Estas actividades generalmente incluyen pero no se limitan a reportar reacciones a medicamentos o problemas con productos y notificar al público sobre productos que hayan sido retirados de circulación.
Actividades de Supervisión de Salud: Podremos declarar información sobre su salud para actividades de salud pública. Estas actividades incluyen, por ejemplo, auditoràas, investigaciones, inspecciones y otorgamiento de licencias.
Demandas y Disputas Legales: Si usted está involucrado en una demanda o disputa legal, podremos declarar información sobre su salud en respuesta a una orden administrativa o de la corte. Además, podremos revelar información sobre su salud en respuesta a una citación judicial, una solicitud de información, u otros procesos legales por parte de terceros involucrados en la disputa, pero solamente si se le ha informado del pedido o para obtener una orden de protección de la información solicitada.
Aplicación de la Ley: Podremos revelar información sobre su salud si recibimos una solicitud de oficiales policiales en respuesta a una orden de la corte o procesos similares.
Médicos Forenses: Podremos revelar información sobre su salud a médicos forenses.
Presos: Si usted está encarcelado o baja custodia de oficiales policiales, podremos revelar información sobre su salud a la institución carcelaria o a oficiales policiales.
SUS DERECHOS EN CUANTO A LA INFORMACIà“N SOBRE SU SALUD
Usted tiene los siguientes derechos en cuanto a la información que mantengamos sobre su salud.
Derecho a Inspección y Copia: Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar toda información protegida que mantengamos sobre su salud. Normalmente, esta incluye registros de salud y de pagos. Deberá presentar su solicitud por escrito al Oficial de Privacidad. Si usted solicita una copia de la información, podremos cobrar por el costo de copiar, enviar por correo, y de otros materiales y servicios asociados con su solicitud. Su solicitud será aprobada a menos que existan razones médicas o legales para denegarla. Si se le niega acceso a la información sobre su salud, usted podràa solicitar una revisión de la decisión.
Derecho a Corregir: Si usted estima que la información que poseemos sobre su salud es incorrecta o incompleta, usted podrá solicitar que corrijamos esa información. Usted tiene el derecho de solicitar una corrección mientras mantengamos la información en nuestros archivos. Para solicitar una corrección, le rogamos que se comunique con el Oficial de Privacidad por escrito para asà enviarle el formulario apropiado. El formulario deberá ser completado en forma legible, a mano o a máquina, y devuelto al Oficial de Privacidad. Deberá presentar la razón que fundamente su solicitud de corrección. Podremos negar su solicitud de corrección si no es presentada por escrito o si no incluye la razón de su solicitud. Además, podremos negar su solicitud si usted solicita corregir información que:
Cualquier corrección que hagamos a la información sobre su salud será revelada a quienes se les revele información como ya fue descrito.
Derecho a Rendición de Cuentas sobre Declaraciones: Usted tiene el derecho de solicitar una lista de toda declaración de información sobre su salud que hayamos hecho, excepto por usos y declaraciones de tratamientos, pagos y operaciones de atención de salud. Para solicitar esta lista de declaraciones, deberá presentar su solicitud por escrito al Oficial de Privacidad. Su solicitud deberá especificar un peràodo que no se extienda mas de seis aà±os y que no podrá incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2003. La primera lista que solicite durante un peràodo de 12 meses será gratis. Se le cobrarán los costos de proveerle listas adicionales. Le notificaremos sobre el costo debido, y usted podrá optar por cancelar su solicitud o por modificarla antes de entrar en deuda. Le enviaremos por correo una lista de declaraciones dentro de 30 dàas a partir de su solicitud.
Derecho a Solicitar Restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar restricciones en la información sobre su salud que utilicemos o revelemos concerniendo su tratamiento, pagos, u operaciones de atención de salud. Además, usted tiene el derecho de limitar la información sobre su salud que declaremos a personas involucradas en su atención o en pagos por su atención, tales como parientes o amigos. Por ejemplo, usted podrá solicitar que no revelemos información sobre su tratamiento a su cónyuge. No estamos obligados a aceptar su solicitud de restricciones si no nos es factible o si creemos que estas restricciones tendràan un impacto negativo sobre su tratamiento. Si aceptamos su solicitud, la satisfaremos a menos que la información sea necesaria para tratamiento de urgencia. Para solicitar una restricción, la deberá presentar por escrito al Oficial de Privacidad.
Derecho a Comunicaciones Confidenciales: Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su salud de cierta manera o en cierto lugar. Por ejemplo, usted podrá solicitar que nos comuniquemos con usted en su domicilio o por correo a una casilla postal. Usted puede hacer su solicitud por escrito al Oficial de Privacidad. No le pediremos una razón para su solicitud. Todas las solicitudes razonables serán satisfechas. Su solicitud deberá especificar como o cuando desea que no comuniquemos con usted.
CAMBIOS EN ESTE AVISO
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso. Nos reservamos el derecho de convertir el aviso revisado en el aviso que se aplica a la información sobre su salud que ya tengamos, y a cualquier información futura. Una copia del aviso estará disponible en nuestra clànica. La primera pagina del aviso contendrá la fecha de vigencia en su làmite superior derecho. Además, cada vez que se registre para tratamiento, le ofreceremos una copia del aviso vigente si nuestros registros indican que no le hemos provisto de una copia vigente.
QUEJAS
Si usted estima que su derecho de privacidad ha sido violado, podrá presentarnos una queja. Para hacerlo, comunàquese con el Oficial de Privacidad. Toda queja debe ser presentada por escrito. No se le penalizará por presentar una queja.
OTROS USOS DE LA INFORMACàON SOBRE SU SALUD
Otros usos de la información sobre su salud no abarcados por este aviso se llevarán a cabo solo con su permiso, por escrito. Si usted nos otorga permiso para utilizar o revelar información sobre su salud, podrá cancelar el permiso por escrito, en cualquier momento. Si usted cancela el permiso, dejaremos de utilizar su información por las razones incluidas en su autorización por escrito. Usted deberá comprender que no seremos capaces de cancelar lo que hayamos declarado anteriormente con su permiso y que tenemos obligación de mantener registros de la atención que le hayamos prestado.
Contacto: El nombre y la dirección de la persona con quien se deberá comunicar por más información o para solicitar formularios relacionado con nuestras prácticas de privacidad es:
North Platte Community Therapies
Kristi Gersch
Privacy Officer
PO Box 1705
Cody, WY 82414
Fecha de Vigencia: Este aviso cobra vigencia el 14 de abril de 2003.
Confirmación de Recibo de este Aviso
Solicitamos que usted firme un formulario por separado que certifique que usted ha recibido una copia de este aviso. Si usted prefiere, o si no le es posible firmar, un empleado firmará con su propio nombre y la fecha en que se le haya dado una copia del aviso. Esta confirmación de recibo será archivado con sus registros.